Surname：姓 Present Occupation：(職業)
First name：名 Workplace：(勤務先または学校名) Phone：電話番号 --
Name in Kanji：
姓名を漢字で書く
Sex：性別
Date of birth：生年月日   / / 
Place of birth：出生地 		Place of residence： (現住所)
Phone：電話番号 --
Fax：ファクス番号--
Birth nationality (if any)： 出生時国籍
Present nationality： 現国籍
Passport or traveling document is valid for：
所持の旅券又は渡航資料等は以下の国に入国する際に有効です。 		Purpose of visit:カンボジア王国への訪問目的
Date of entry：入国年月日  /  / 
Date of departure：出国年月日  /  / 
Point of entry：入国地点
Means of transportation：入国手段 		Point of exit：出国地点
Means of transportation：出国手段
Address during the visit：
カンボジアでの滞在予定先 		Organization or Persons to be visited：
訪問先の法人又は個人
Passport No.：パスポートナンバー
Place of Issue：発行国
Date of issue：発行年月日  /  / 
Date of expiration：有効期間満了日  /  / 		 First trip to Cambodia：
カンボジア入国は今回初めてですか。
Traveling on group tour：
団体旅行ですか。
Children under 12 years
traveling with you
申請者に同行する 12 歳未満の子供		 Surnam
姓		 First name
Patronymic
名		 Sex 性別 Date of
birth:
生年月日		 Place of
Address:
現住所
M 男 F 女
           
           
           
Rela tives in the Kingdom of
Cambodia
カンボジア国内在住親戚等