在大阪カンボジア王国名誉領事館トップ

カンボジア入国査証 (VISA)・ビザ申請書　作成フォーム

＜ ご利用について ＞　漢字の名前欄以外に必ずローマ字で記入すること。
・大阪カンボジア名誉領事館の書式となりますので、他の領事館では使用できません。
・プリントアウトデータは領事館には送信されません。印刷後は無くさないよう に早めに提出してください。
・印刷状態が悪い場合 （1ページに収まらない場合等） はお受け出来ない場合があ ります。

Surname:姓（記入例：YAMADA）
First name:名（記入例：TARO）
Name in Kanji: 姓名を漢字で書く （記入例：山田 太郎）
Sex:性別    
Date of birth:生年月日（記入例：30.05.1980） --
Place of birth:出生地（パスポートの本籍を記入）
Birth nationality (if any):出生時国籍 （記入例：JAPAN）
Present nationality: 国籍（記入例：JAPAN）
Passport or traveling document is valid for:
所持の旅券又は渡航資料等は以下の国に入国する際に有効です。
（日本のパースポートは　【All Countries】　を選択してください。）		  (全ての国）
   （以下に記載された国のみ）
   
Date of entry: 入国年月日（記入例：30.05.2009） --
Date of departure:出国年月日
（記入例：30.05.2009）		 --
Point of entry:入国地点（記入例：SIEM REAP）  
Means of transportation:入国手段（記入例：TG940 (飛行機の便名)）  
Address during the visit:カンボジアでの滞在予定先
（記入例：ANGKOR HOTEL(ホテル名)）
Passport No.:パスポートナンバー（記入例：TG 01010101）
Place of Issue:発行国（記入例：JAPAN）
Date of issue: 発行年月日（記入例：30.05.2009） --
Date of expiration: 有効期間満了日（記入例：30.05.2009） --
Present Occupation：職業（記入例：OFFICE WORKER(会社員)）  
Workplace:勤務先または学校名
（記入例：YAMADA　FUDOUSAN (勤務先) 12-6 Chayamachi Kita-ku, Osaka, Japan Espasion Umeda Bldg. 9F　530-0013 ）
Phone:電話番号
（記入例：06-6376-xxxx）		  －  － 
Place of residence:(現住所)
（記入例：12-6 Chayamachi Kita-ku, Osaka, Japan Espasion Umeda Bldg. 9F　530-0013）
Phone:電話番号
（記入例：06-6376-xxxx）		  －   － 
Fax:ファクス番号
（記入例：06-6376-xxxx）		  －   － 
Purpose of visit: カンボジア王国への訪問目的
　
Point of exit:出国地点（記入例：PHNOM PENH）  
Means of transportation:出国手段
（記入例：TG 695 (飛行機の便名)）		  
Organization or Persons to be visited:訪問先の法人又は個人
First trip to Cambodia:カンボジア入国は今回初めてですか。    
Traveling on group tour:団体旅行ですか。