| Surname:姓（記入例：YAMADA） |
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| First name:名（記入例：TARO） |
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| Name in Kanji: 姓名を漢字で書く
（記入例：山田 太郎） |
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| Sex:性別 |
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| Date of birth:生年月日（記入例：30.05.1980） |
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| Place of birth:出生地（パスポートの本籍を記入） |
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| Birth nationality (if any):出生時国籍
（記入例：JAPAN） |
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| Present nationality: 国籍（記入例：JAPAN） |
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Passport or traveling document is valid for:
所持の旅券又は渡航資料等は以下の国に入国する際に有効です。
（日本のパースポートは 【All Countries】 を選択してください。） |
(全ての国）
（以下に記載された国のみ）
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| Date of entry: 入国年月日（記入例：30.05.2009） |
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Date of departure:出国年月日
（記入例：30.05.2009） |
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| Point of entry:入国地点（記入例：SIEM REAP） |
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| Means of transportation:入国手段（記入例：TG940 (飛行機の便名)） |
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Address during the visit:カンボジアでの滞在予定先
（記入例：ANGKOR HOTEL(ホテル名)） |
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| Passport No.:パスポートナンバー（記入例：TG 01010101） |
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| Place of Issue:発行国（記入例：JAPAN） |
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| Date of issue: 発行年月日（記入例：30.05.2009） |
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| Date of expiration: 有効期間満了日（記入例：30.05.2009） |
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| Present Occupation：職業（記入例：OFFICE WORKER(会社員)） |
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Workplace:勤務先または学校名
（記入例：YAMADA FUDOUSAN (勤務先) 12-6 Chayamachi Kita-ku, Osaka, Japan Espasion Umeda Bldg. 9F 530-0013
） |
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Phone:電話番号
（記入例：06-6376-xxxx） |
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Place of residence:(現住所)
（記入例：12-6 Chayamachi Kita-ku, Osaka, Japan Espasion Umeda Bldg. 9F 530-0013） |
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Phone:電話番号
（記入例：06-6376-xxxx） |
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Fax:ファクス番号
（記入例：06-6376-xxxx） |
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| Purpose of visit: カンボジア王国への訪問目的 |
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| Point of exit:出国地点（記入例：PHNOM PENH） |
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Means of transportation:出国手段
（記入例：TG 695 (飛行機の便名)） |
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| Organization or Persons to be visited:訪問先の法人又は個人 |
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| First trip to Cambodia:カンボジア入国は今回初めてですか。 |
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| Traveling on group tour:団体旅行ですか。 |
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